LWL-Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt
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LWL-Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt (Stand: 06.06.2017)

Konzept zur Einrichtung eines Klinischen Ethik-Komitees (KEK)
am LWL-Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt

(Hrsg. Die Krankenhausbetriebsleitung, Dr. U. Kobbé)

Ein ausdrücklicher Dank geht an die Rechtsreferendarin beim LWL, Frau Anne-Kathrin Roll sowie an Frau M. Welzel für die unter Punkt 2 aufgeführte rechtliche Würdigung.

1. Ethische Fragestellungen der forensischen Behandlung
- Grundlegende Überlegungen zur Notwendigkeit eines Ethik-Komitees am LWL-ZFP

Behandlungsethische Fragen spielen in der Medizin, somit auch in der (forensischen) eine bedeutende Rolle.

„Bereits die Entstehung der Forensischen Psychiatrie als medizinische Disziplin war Ergebnis einer moralisch, politisch und rechtlich begründeten Entscheidung gegen gesellschaftliche Diskriminierung und Bestrafung abweichenden Verhaltens… Parallel stellte die Entwicklung der forensischen Psychologie das Subjekt mit entwicklungs-, wahrnehmungs- und persönlichkeitsspezifischen Besonderheiten in den Mittelpunkt diagnostischer und therapeutischer Zugänge zu Störung, zu abweichendem und gefährlichem Verhalten und Handeln. Das heutige vielschichtige Verständnis von psychischen Störungen als Krankheiten mit psychischen, biologischen und sozialen Ursachen bringt es mit sich, dass die Fragen der Handlungs- und Behandlungsethik in der forensischen Psychiatrie über die der allgemeinen Ethik in der Medizin und der Psychotherapie in besonderer Weise hinausgehen.“ (Kobbé 2013)

Auf die klinisch-psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung und den Sicherungsauftrag von Patientinnen und Patienten in der Forensik bezogen bedeutet eine angewandte Ethik stets die Zentrierung auf die Grundsätze der unantastbaren Menschenwürde, des Menschenrechts auf Unversehrtheit von Leib und Leben sowie auf Selbstbestimmung. Gerade in der Forensischen Psychiatrie ist aufgrund der Eingriffe in die freiheitliche Selbstbestimmung des einzelnen die Einzelfallabwägung zwischen Wahrung der Selbstbestimmung des Einzelnen und institutionelle Fremdbestimmung besonders diffizil.

Die Behandlung psychisch kranker Straftäter im psychiatrischen Maßregelvollzug unterliegt dabei grundsätzlich eng definierten gesetzlichen Rahmenbestimmungen, die vorgegeben sind durch StPO, StGB und Maßregelvollzugsgesetze der Länder sowie ihrer Ausführungsbestimmungen. Über die Dauer der Dauer der Unterbringung befinden zudem die Strafvollstreckungskammern in (halb-)jährlichen Abständen.

In NRW ist zudem die Fachaufsicht über die praktische Durchführung der Behandlung psychisch kranker Menschen in den Forensischen Kliniken der Landschaftsverbände LVR und LWL im Hinblick auf ärztliche und therapeutische Standards sowie im Hinblick auf organisatorische Aspekte klar organisiert und wird durch diverse Kontrollfunktionen auch ausgeübt.

Zu nennen sind hier die Sicherheitsbegehungen und therapeutischen Begehungen des LBMRV, die Oberaufsicht des Dezernats über die Klinikleitungen, die Einsicht in konkrete Problemfälle und strittige Fragestellungen über die Arbeit der Beschwerdestellen und der Beschwerdekommission, die Begehungen durch die staatlichen Besuchskommissionen sowie gesonderte Begehungen der Staatlichen Kommission zur Verhütung von Folter.

Die fachlichen Standards werden einerseits durch die Behandlungsempfehlungen des LBMRV vorgegeben, therapeutische Vorgehensweisen in den Kliniken durch externe Sachverständige überprüft und die Einhaltung des psychiatrischen Behandlungsstandards entlang im einzelnen vorhandener Guidelines der DGPPN gefordert.

Die vorgegebenen Rahmenbedingungen und Aufsichtsgremien sowie Kontrollorgane können aber nicht verhindern, dass Forensische Psychiater und Psychotherapeuten in Einzelfällen besonderen ethischen Fragen gegenüber stehen, die den Behandlungspfad für den betroffenen Patienten /die Patientin und nicht zuletzt auch die psychische und physische Gesundheit der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Klinik maßgeblich berühren.

In der Rückschau der zurückliegenden 10 Jahre haben sich am LWL-ZFP vor allem folgende Fragestellungen im Hinblick auf eine spezielle ethische Überprüfung des Vorgehens ergeben:

•    Umgang mit fortgesetztem, therapierefraktärem selbstverletzenden Verhalten mit einem Ausmaß von potentiell vitaler Gefährdung und nachfolgender Sicherung

•    Umgang mit Suizidalität und nachfolgender Sicherung

•    Umgang mit fortgesetztem, therapierefraktärem fremdgefährdenden Verhalten und nachfolgender Sicherung

•    Umgang mit Ablehnung von Therapie und daraus folgender nicht behandelter Fremdgefährdung

•    Umgang mit wiederholter kriseninterventiver Medikationsgabe gegen den natürlichen Willen des Betroffenen

•    Umgang mit Freiheitsbeschränkungen aufgrund sexueller Enthemmung

•    Umgang mit der Verweigerung somatisch-medizinischer Behandlungen mit vitaler Relevanz

•    Sterbebegleitung


2. Rechtliche Würdigung

Mit Datum vom 28.01.2013 bat die Ärztliche Direktorin des LWL-ZFP Lippstadt um juristische Unterstützung bei der Implementierung eines Ethik-Komitees in die Klinikstruktur bzgl. der von Dr. Kobbé, Dipl.-Psychologe/Psychotherapeut am LWL-ZFP, im Auftrag der Krankenhausbetriebsleitung federführend ausgearbeiteten Geschäftsordnung.

Der am 17.06.2013 übersandte Entwurf einer Geschäftsordnung wurde durch die Rechtsabteilung der Abteilung 62 des LWL einer juristischen Prüfung unterzogen, die von der Rechtsreferendarin Frau Roll ausgearbeitet und Frau M. Welzel zur Prüfung und Genehmigung vorgelegt wurde.
(siehe Anlage 1)

Danach bestehen juristische Bedenken gegen den Entwurf der Geschäftsordnung dann, wenn er in der vorliegenden Fassung gegen geltendes Recht verstößt.

Bezüglich der Rechtsgrundlage für die Implementierung eines Ethik-Komitees in die Klinik sowie dessen Geschäftsordnung wurde festgestellt, dass das MRVG NRW ein Ethik-Komitee nicht ausdrücklich vorsieht. Die Regelungen über die zwingende Einrichtung eines Beirats gem. § 4 MRVG NRW könnten jedoch zur Anwendung kommen. „Insbesondere könnte mit § 4 Abs. 5 MRVG NRW in analoger Anwendung die Rechtsgrundlage für eine Geschäftsordnung gegeben sein.“ (siehe rechtliche Prüfung, Roll 2013)

Danach seien die Einrichtung des Beirats sowie die eines Ethik-Komitees insoweit vergleichbar, als dass auch das Ethik-Komitee eine spezielle Arbeitsgruppe in der Klinik bildet, die sich mit den ihr aufgetragenen speziellen Aufgaben befasst. Allerdings stehen die Mitglieder des Beirats außerhalb der Klinik, während die Mitglieder des Ethik-Komitees am LWL-ZFP Beschäftigte sind. „Soweit Vorschriften des § 4 MRVG NRW also spezifische Regelungen betreffen, die daraus resultieren, dass die Mitglieder eben nicht Mitarbeiter der Klinik sind, kommt eine analoge Anwendung auf das Ethik-Komitee nicht in Betracht. Bzgl. der Geschäftsordnung gilt dies aber nicht, sodass § 4 Abs. 5 MRVG NRW analog als Rechtsgrundlage für die Geschäftsordnung herangezogen werden kann.“ (Roll 2013)

Die Krankenhausbetriebsleitung ist als Leitung des LWL-ZFP Lippstadt für den Erlass der Geschäftsordnung eines Ethik-Komitees zuständig. Sofern die KBL die Geschäftsordnung erlässt, wurden seitens des LWL dagegen keine Einwände erhoben.

Nach Vorlage des hier erstellten Zielvereinbarungsberichts und nach Akzeptanz durch den LWL konnte die KBL formell die Geschäftsordnung erlassen, sodass. die konkrete Umsetzung noch im Februar 2014 erfolgte.

Zur Prüfung der materiellen Rechtmäßigkeit wurde von Roll (2013) ausgeführt, dass sich das Ethik-Komitee vor allem damit beauftragt sieht, Fragestellungen der ärztlichen Behandlungsweise zu betrachten, die von den allgemeinen ethischen Prinzipien in der Medizin abweichen. Das Ethik-Komitee ist von der Betriebsleitung als Beratungsgremium gedacht. Es soll den für die Behandlung letztverantwortlichen Cheftherapeuten sowie die für die Einhaltung der Behandlungsstandards und ethischen Standards letztverantwortliche Krankenhausbetriebsleitung bei der Entscheidungsfindung bzgl. schwieriger Behandlungsfragen unterstützen. Auch soll das Klinische Ethik-Komitee Leitlinien entwickeln für spezielle Grundfragen der Behandlungsethik in besonderen Ausnahme-Konstellationen.

Da in dem Komitee selbst keine rechtsverbindlichen Entscheidungen getroffen werden und damit die Letztverantwortung des Chefarztes/Chefpsychologen und der Krankenhausbetriebsleitung in den übergeordneten Verantwortungsfragen der Klinikbehandlung nicht tangiert wird, bestehen diesbezüglich keine Einwände. Das Ethik-Komitee darf und kann nicht in die Rechte der Patientinnen und Patienten eingreifen.

Zur Mitgliedschaft sind als fester Mitgliederkreis Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des LWL-ZFPL aus unterschiedlichen Professionen zu benennen und die Seelsorge insoweit als Mitglied einzubeziehen, in der sie als Mitarbeiter der Klinik zu betrachten ist.

Es gibt aber die Möglichkeit für das Klinische Ethik-Komitee (KEK), beratend auf Honorarbasis externe Beraterkräfte, die mit ethischen Fragen in der Psychiatrie befasst sind, hinzu zu rufen.

Die rechtliche Prüfung ergab in dieser Sache, dass die Formulierung „(...) und externe (...)“ in 5.2 Sitzungen überdacht werden soll.
Im Ergebnis hat die juristische Überprüfung seitens des Trägers ergeben, dass im Grundsatz keine juristischen Bedenken gegen den Geschäftsentwurf bestehen.

Die Formulierung „(...) und externe (...)“ in 5.2 Sitzungen soll dahingehend in Bezug auf die Einbindung klinikexterner Mitglieder in das Ethik-Komitee geändert werden.

Die Grundhaltung der Pflegedirektion und Ärztlichen Direktion war dazu, dass vor allem Herr Dr. Goldbeck, der der Klinik wiederholt bei der Aufarbeitung von Suizidfällen als externer Berater zur Verfügung stand und der sich intensiv mit ethischen Fragestellungen in der Psychiatrie befasst, von der Krankenhausbetriebsleitung als fakultativ hinzu zu ziehender Berater gewünscht wird.

Der katholische Seelsorger soll in Bezug auf die Arbeit im KEK als klinikinterner Mitarbeiter beurteilt werden.

3. Aufgaben

3.1 Behandlungsethische Fallberatung im Einzelfall
Für eine behandlungsethische Fallberatung steht das Klinische Ethik-Komitee als ständige interdisziplinäre Arbeitsgruppe auf Nachfrage der therapeutischen Abteilungsleitung (Pflege/Arzt bzw. Psychologe) zur Verfügung.

3.2 Stationsbezogene Behandlungsberatung
Bei sich wiederholenden behandlungsethischen Fragestellungen im Behandlungsteam kann das Klinische Ethik-Komitee auf Nachfrage ethikberatend an Fall- und Teambesprechungen der Station teilnehmen und eine Entscheidungsfindung unterstützen.
Sofern das KEK in Fragestellungen einbezogen wird, werden die Falldarstellungen in jedem Falle auch der Abteilung 62 als Aufsicht führende Abteilung des LWL vorgelegt.

3.3.Leitlinienentwicklung
Bei sich wiederholenden behandlungsethischen Fragestellungen wird das Klinische Ethik-Komitee im Auftrag der Krankenhausbetriebsleitung in Absprache mit der zuständigen therapeutischen Abteilungsleitung Leitlinien für das therapeutische Handeln erarbeiten und vorschlagen. Diese Leitlinien werden dann von der Krankenhausbetriebsleitung und Abteilungsleitung nach einer entsprechenden Überprüfung dem Träger vorgelegt, um diesen in außergewöhnlich kritische Behandlungsfragen, nicht zuletzt aufgrund der psychiatriepolitischen Dimension der Thematik, mit einzubeziehen und dessen Genehmigung bzw. Billigung einzuholen.

3.4 Fort- und Weiterbildung
Das Klinische Ethik-Komitee initiiert auf Nachfrage Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen zu handlungs- und behandlungsethischen Fragestellungen der forensischen Praxis durch.

4. Aufgabenwahrnehmung
Im LWL-Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt wurde ein Klinisches Ethik-Komitee (KEK) als eigenständige Beratungsinstanz geschaffen, um eine kontinuierliche Wahrnehmung der unter Punkt (2) genannten Aufgaben zu gewährleisten. Die Mitglieder des Klinischen Ethik-Komitees nehmen ihre Aufgaben auf Grundlage des vorliegenden Konzeptes ›Klinisches Ethik-Komitee‹ sowie der ›Geschäftsordnung Klinisches Ethik-Komitee‹ wahr.

5. Mitglieder
Das Klinische Ethik-Komitee (KEK) besteht aus Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des LWL-Zentrums für Forensische Psychiatrie Lippstadt. Die Mitglieder werden von der Krankenhausbetriebsleitung, beginnend mit der Berufung zum 15.02.2014, für einen Zeitraum von vier Jahren berufen. Die Zusammensetzung des Klinischen Ethik-Komitees soll ein angemessenes interdisziplinäres Meinungsbild zu ethischer Behandlungsfragen im konkreten, Patienten bezogenen Einzelfall sicherstellen. Berufsspezifischen oder gar berufsständische Interessen dürfen nicht vertreten werden. Die Mitglieder des KEK sind in ihrer Meinungsbildung unabhängig, an Weisungen im Hinblick auf ihre Beurteilung der Einzelfallprüfung nicht gebunden und nur ihrem Gewissen verpflichtet.

Die Krankenhausbetriebsleitung kann themen- oder fallbezogen klinikexterne KollegInnen zu Sitzungen des Klinischen Ethik-Komitees einladen.

Die Komitee-Mitgliedschaft ist höchstpersönlich. Mitglieder können sich nicht vertreten lassen. Das Klinische Ethik-Komitee wird von einem/r Vorsitzenden koordiniert und organisatorisch geleitet. Der/die Vorsitzende wird durch die Krankenhausbetriebsleitung bestimmt und vertritt das Komitee in seinen Beratungsergebnissen (Punkt 2.1), seinen Empfehlungen (Punkte 2.2, 2.3) und Initiativen (Punkt 2.4) nach innen und nach außen.

Erkrankt ein Mitglied des KEK langfristig, so dass es seine Funktion im KEK mutmaßlich auch im Folgejahr nicht wahrnehmen kann, so wird durch die Krankenhausbetriebsleitung in Absprache mit dem Vorsitzenden des KEK ein Nachfolger benannt.

Für das Klinische Ethik-Komitee, das bei Bedarf auch durch auswärtige FachkollegenInnen ergänzt werden kann, haben aktuell (Stand: 06.06.2017) folgende KlinikmitarbeiterInnen dieser Funktion inne:

•    Herr Altehenger (Kath. Seelsorger)
•    Frau Goldhagen (Krankenschwester)
•    Frau Friedrich (Dipl.-Psych.)
•    Frau Hollmig (Erzieherin)
•    Herr Dr. Kobbé (Dipl.-Psych., Psychotherapeut) als Vorsitzender
•    Herr Linnemann (Krankenpfleger)
•    Herr Ludwig (Krankenpfleger)
•    Frau Schulte (Dipl.-Des., MA Gestaltung)
•    Herr Werner (Facharzt)
•    Frau Willinghöfer (Dipl.-Psych.)

6. Arbeitsweise

6.1 Arbeitsaufträge
In Fragen behandlungsethischer Fallberatung wird das Klinische Ethik-Komitee auf Antrag tätig. Anträge bedürfen der Schriftform und können von MitarbeiterInnen des LWL-ZFPL, von PatientInnen, deren gesetzlichen BetreuerInnen oder Bevollmächtigten und Angehörigen gestellt werden. Anträge sind an den/die Vorsitzende/n des Ethik-Komitees zu richten.
Das Antragsformular ist als Anlage 2 beigefügt. Das Formular steht auf den Stationen des LWL-Zentrums für Forensische Psychiatrie Lippstadt frei zur Verfügung; es ist darüber hinaus klinikintern im ICOM, klinikextern unter

 http://www.forensik-lippstadt.de/downloads/Ethik_Komitee_juni2013_anlage2.pdf

als Download erhältlich.

Eine Kopie der Antragsstellung geht in jedem Falle an die therapeutischen Abteilungsleiter als Letztverantwortlich für die Behandlung der Patientinnen und Patienten sowie zur Kenntnisnahme an die Krankenhausbetriebsleitung.

In dringenden Fällen können Anträge auch mündlich oder telefonisch an den/die Vorsitzende/n oder an ein anderes Komitee-Mitglied gerichtet werden, der/die den Antrag schriftlich protokolliert.

In Fragen von allgemeiner Bedeutung oder auch im Rahmen von Fallbesprechungen zu Patientinnen und Patienten mit den Abteilungsleitenden Behandlern kann auch die Krankenhausbetriebsleitung des LWL-Zentrums für Forensische Psychiatrie Lippstadt das Klinische Ethik-Komitee beauftragen, zu einer ethischen Fragestellung von grundsätzlicher institutioneller Relevanz empfehlend Stellung zu nehmen.

6.2 Sitzungen
Das Klinische Ethik-Komitee findet sich vierteljährlich zu ordentlichen Sitzungen zusammen. Außerordentliche Sitzungen erfolgen nach Eingang eines Antrags auf ethische Fallberatung durch Terminierung durch den/die Vorsitzende/n und können auch auf Wunsch der Krankenhausbetriebsleitung oder eines Komitee-Mitglieds einberufen werden.

Die Organisation der Sitzungen erfolgt systematisch nach den Prinzipien der Vorbereitung (Einladung, Anlass, Tagesordnung, Fragestellungen), strukturierten Durchführung (Moderation) und Nachbereitung (Protokoll, Empfehlung), deren Qualitätssicherung dem/r Komitee-Vorsitzenden obliegt.
In den Sitzungen ist eine offene Kommunikation erwünscht. Jeder Beitrag ist in Anerkennung unterschiedlicher Sichtweisen, Meinungen und Erfahrungen, in Wertschätzung der Diskussionspartner gleichberechtigt.

Interne und externe Mitglieder verpflichten sich, über vertrauliche Angaben in Bezug auf Angelegenheiten des LWL-Zentrums für Forensische Psychiatrie Lippstadt sowie über Personen und personenbezogene Daten, über Beratungsthemen und Diskussionsbeiträge, die ihnen durch Mitgliedschaft im Klinischen Ethik-Komitee bekannt geworden sind, Stillschweigen zu bewahren.

Über die Sitzungen des Klinischen Ethik-Komitees ist ein Ergebnisprotokoll mit Angaben über Sitzungstag und -dauer, TeilnehmerInnen, Tagesordnungspunkte sowie Beratungsergebnisse und Empfehlungen anzufertigen. Die Verantwortung für das Protokoll obliegt dem/der Komitee-Vorsitzenden. Das Protokoll wird an alle Mitglieder des Klinischen Ethik-Komitees übersandt und wird auf Anforderung auch der Krankenhausbetriebsleitung zur Verfügung gestellt. (übernommen aus Geschäftsordnung, Entwurf Dr. Kobbé)

Bei der endgültigen, durch das KEK zu beratenden Beschlussfassung für die der Abteilungsleitungen bzw. der Betriebsleitung ist das behandlerische Vorgehen konzeptuell zu verschriften und der Betriebsleitung vorzulegen. Diese wird das dokumentierte Vorgehen der Abteilung 62, Herrn Hollweg, zuleiten.

Der Vorsitzende des KEK wird zudem einmal im Quartal regelhaft zur Teilnahme an der Abteilungsleitungskonferenz und an den Qualitätszirkeln im LWL-ZFPL gebeten.

Für die innerklinische Kommunikation wurde eine Mailadresse eingerichtet.

6.2.1 Beratungsergebnisse
Die an das Klinische Ethik-Komitee des LWL-Zentrums für Forensische Psychiatrie Lippstadt gerichteten Anträge werden von den Mitgliedern anhand der Antragsunterlagen beraten.

Setzt die Festlegung auf ein Beratungsergebnis voraus, dass eine Situation persönlich in Augenschein genommen werden wird, so sollten sich die Mitglieder einen Eindruck vor Ort verschaffen. Sind behandlungsspezifische Fragestellungen nur durch eine Diskussion mit den AntragstellerInnen oder betroffenen Personen (MitarbeiterInnen des LWL-ZFPL, PatientInnen, gesetzliche BetreuerInnen, Bevollmächtigte, An¬ gehörige) sinnvoll einem Beratungsergebnis zuzuführen, sollten diese Personen zu einer Sitzung des Klinische Ethik-Komitee eingeladen und dort befragt bzw. gehört werden. Die Erarbeitung der behandlungsethischen Empfehlung soll getrennt von der Diskussion mit Betroffenen und ausschließlich durch Mitglieder des Ethik-Komitees vorgenommen werden.

Beratungsergebnisse des Klinischen Ethik-Komitees sollen im Konsens erzielt werden. Führen unterschiedliche Auffassungen im Rahmen der Diskussion nicht zum Konsens, werden der Beschluss der Mehrheit und davon abweichende Positionen als Ergebnis protokolliert.

Den AntragstellerInnen und den in die behandlungsethische Einzelfallberatung einbezogenen Personen ist das Ergebnis der Beratung durch den Komitee-Vorsitzenden als Empfehlung des Klinischen Ethik-Komitees schriftlich mitzuteilen. Bei Bedarf und auf Wunsch der AntragstellerInnen kann die Empfehlung auch zusätzlich persönlich erläutert werden.

Beschlüsse über Leitlinien, die als orientierende Empfehlungen für den ethischen Umgang mit wiederkehrenden Problemsituationen gelten sollen (Punkt 2.3) sind durch den/die Komitee-Vorsitzende/n der Krankenhausbetriebsleitung zuzuleiten.

6.2.2 Beteiligung der Mitarbeiterfürsorge „Wir für uns“
In begründeten Fällen kann es zielführend sein, dass sich besonders belastete Teammitglieder nicht nur durch eine externe Supervision unterstützen lassen, die ohnehin zum Behandlungsstandard der Klinik gehört, sondern dass auch bei besonders traumatisierenden Erfahrungen im Zusammenhang mit der Betreuung schwerst psychisch kranker Menschen die Kollegen des „Wir für uns-Teams“ angesprochen werden können.
Fallbezogen werden auf den betroffenen Stationen nach Absprache mit der Abteilungsleitung Sonder- Supervisionen genehmigt.

Referenzquellen:
U. Kobbé (2013): (Stellungnahme zur Einrichtung eines KEK an die Ärztliche Direktion, klinikinterne Kommunikation, unveröffentlichtes Skript.)
A.K. Roll, M. Welzel (2013): Geschäftsordnung: Konzept des Klinischen Ethik-Komitees (KEK) im LWL-Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt, interne Kommunikation zwischen LWL und LWL-ZFP, unveröffentlichtes Skript



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